徐培元医生的科普号

泌尿系结石患者在手术之前要做全尿路CT平扫，手术医生要认真阅片，了解结石在肾脏的分布及肾盏情况。每个人的肾盏结构都不一样，结石的分布、大小不一样，结石对肾脏的影响也不一样，这就决定了经皮肾镜碎石取石手术在不同的患者难度有明显的差异。如何使手术更安全，笔者浅谈自己的经验。首先在目标肾盏和皮肤穿刺点之间建立通道，这是顺利完成手术最重要的一步。在我国，很多医院采用彩超或C臂X线中的一种工具定位，此二者均有局限性；但对国内很多高水平的医生都能很好的完成工作，对没有很多病例积累的医生，仅用其中的一种工具定位确实是不安全的。在欧美发达国家一般采用彩超和C臂X线双重工具定位，也有采用C臂CT定位的；这样可以结合二者的优点，确保穿刺路径及扩张通道安全准确；能将安全导丝顺利经集合系统置入膀胱。硬的安全导丝的导向性更好，在扩张通道的过程中不容易产生偏差，但也应遵循宁浅勿深的原则。我们一般采用C臂CT定位,又称机器人定位，选择的目标肾盏是后组肾上盏，经此盏入肾集合系统有很大的自由活动空间。其次，在碎石过程中，一定要保持肾盂内的压力不要很高，要有较为宽敞的回流；若视野有出血不清晰，不要过度的增加冲洗，可选择择期再碎石取石。本文系徐培元医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

笔者十年前的一位神经源性膀胱女性患者，有膀胱顺应性差、逼尿肌无收缩、尿失禁，当时做了耻骨上膀胱造瘘术，但在不久前发现并发膀胱鳞癌。这个病例无情的告诉我们，如果患了下尿路功能障碍，不能排尿、尿失禁、肾积水，若无根治之法，请告诉患者应该接受自家清洁导尿，拒绝耻骨上膀胱造瘘。近年来国内外的实践表明，自家清洁导尿在诱发尿路感染、导致膀胱癌的发生、导致结石的发生明显少于耻骨上膀胱造瘘，在保护上尿路方面也明显优于耻骨上膀胱造瘘。首先明确哪些患者需要做自家清洁导尿。不管是机械性的梗阻（如前列腺增生有手术禁忌），还是动力性梗阻（如神经源性膀胱逼尿肌无收缩），只要膀胱有很好的容量，都可以做自家清洁导尿。通过影像尿动力学判断膀胱的安全容量，如果安全容量在300ml以上，膀胱的顺应性好，这样的患者才可以采用自家清洁导尿来管理下尿路。如果患者的膀胱顺应性差，安全容量小，可以考虑膀胱扩大，膀胱的安全容量扩大后再采用自家清洁导尿。膀胱逼尿肌纤维化不严重、膀胱逼尿肌过度活动的小容量膀胱患者，可以首先采用药物扩大，即膀胱壁多点注射肉毒毒素，有效作用一般为六个月，可以反复注射。对膀胱逼尿肌纤维化严重的患者，可以采用自扩大或者回肠膀胱扩大。本文系徐培元医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

膀胱根治性切除、尿流改道是治疗肌层浸润性膀胱癌和部分高危肌层非浸润性膀胱癌标准的治疗。无论是开放手术还是腹腔镜手术或机器人辅助腹腔镜手术，目标是做标准的器官切除和淋巴结清扫切除范围，以期患者获得长期无瘤存活。预防术中出血是手术顺利进展的关键，术中出血的常见原因是：1、髂内静脉的损伤，2、耻骨前列腺静脉丛出血，3、清扫淋巴结时损伤髂血管。预防：1、在处理膀胱侧韧带时，尤其是精囊腺的两侧，充分分离精囊的背侧，断开侧韧带时应邻近精囊，靠外侧就是髂内静脉。髂内静脉损伤出血是最常发生的，一旦发生可缝扎止血。2、处理耻骨前列腺韧带时，应有充足的照明，先清理表面的脂肪组织，显露好耻骨前列腺韧带，切断由耻骨联合后背侧面走向前列腺腹侧的纤维韧性组织，剩余的血管丛缝合结扎。3、清扫淋巴结时不会轻易损伤髂血管，尤其是动脉。容易出血的是在左侧髂总静脉腹侧有小的属支，在牵拉中撕裂出血。术中备好小的心耳钳，一旦发生髂外或髂总静脉损伤，用小块纱布按压，用心耳钳；切忌用血管钳盲目钳夹，造成更为严重的损伤。

前列腺电切术后继发出血一般发生在手术一周之后，较大的出血是由于供应前列腺腺体的小动脉断端的痂皮脱落，小动脉重新开放引起。如果出血量较大，有形成血凝块堵塞尿道的可能，应及时留置三腔气囊导尿管，牵拉气囊，压迫颈口，持续冲洗，应用中药止血汤剂。如果膀胱腔内有大量的血凝块堵塞导尿管，或者有持续的出血，则需要在膀胱镜下，冲洗抽出血凝块。膀胱腔内的血凝块清理完毕，往往找不到明显的出血点，如果就此罢休，则有可能再次出现大血尿；应该将可疑的出血创面重新电切，往往可以找到出血的动脉。这种动脉有可能是硬化的动脉，不要急于电凝止血，再次切除一段，直到动脉正常再电凝残端，避免下一次痂皮脱落后再次出血。也有大静脉（如下腔静脉）回流不畅引起的反复出血，发生的概率极低；笔者所在的科室就出现一例。提醒读者如果遇见这样的问题，就从动脉和静脉两个角度考虑。本文系徐培元医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腹腔镜肾癌根治性切除已成为局限性肾细胞癌外科治疗的常规术式，该手术的关键是肾血管的处理，笔者根据自己的经验，浅谈对此的粗略的认识。术前仔细阅读CT平扫及增强片，分析可能出现的血管变异，必要是可行CT肾血管重建，了解肾门有无肿大的淋巴结。左侧及右侧均沿Told线切开结肠旁沟，结肠外侧系膜的黄色脂肪与肾周筋膜之间的丝状纤维有利于正确寻找到肾周筋膜前的分离平面。在左侧，沿着肾周筋膜表面由外侧向中线分离，中下部是结肠脾曲及降结肠，在邻近中线处可发现生殖静脉，以此为标志寻找并切开左肾静脉鞘膜。上部可将脾脏和胰腺向内侧中线翻转。游离并向上牵拉左肾静脉，显露其背侧搏动的动脉，切开动脉鞘，分离至其根部夹闭，待处理完静脉后再次处理动脉。右侧主要是切开下腔静脉鞘膜，以下腔静脉为标志寻找右肾静脉根部，其它处理同左侧。如果动脉发现困难，可在腹主动脉（左侧）或下腔静脉（右侧）的外侧，腰肌的前方分离肾及周围的脂肪和筋膜的背侧，直到肾蒂；则较为容易的发现搏动的肾动脉。

膀胱癌根治性切除或其它需要切除膀胱的手术，尿流改道常选择回肠膀胱，也可以选择回肠新膀胱。输尿管与肠管的吻合常见的并发症是吻合口的狭窄；出现这种并发症的原因，一是在分离输尿管末端没有很好的保护输尿管的血供，二是吻合的方法问题。无论是回肠膀胱还是回肠新膀胱，准备吻合时，将左侧输尿管通过腹膜后分离的通道，牵引至右侧；双侧输尿管插入单J管，防止输尿管在吻合时扭转。回肠膀胱手术时，回肠输出道的近胃端关闭，在距关闭的残端2cm处的肠系膜对侧缘横行切开1cm，将左侧输尿管末端劈开1cm长度，用0/4可吸收缝合线全层连续不锁边缝合输尿管与回肠的吻合口；再在距离左侧输尿管回肠吻合口约2cm的位置，同样的方法处理右侧输尿管。在回肠新膀胱手术时，在近胃端的回肠约6cm不去管化，截取的其余肠管去管化，做新膀胱。将双侧输尿管与不去管化的回肠吻合，吻合的方法与回肠膀胱时的做法是一样的。这样可以明显减少输尿管回肠吻合口处的狭窄。

对于重度的尿道下裂、复杂的尿道瘘、尿道修复失败后严重的瘢痕造成的阴茎弯曲畸形，可以采用口腔粘膜局部移植，如果阴茎背侧包皮多的，可以取背侧皮肤。无论是口腔粘膜还是背侧包皮，都要尽可能的剔除粘膜下或皮下组织，总之越薄越好。要彻底的切除病变的尿道及周围的瘢痕组织，充分的伸直阴茎海绵体。准备好口腔粘膜或包皮内板皮肤的移植床，移植床要止血好。将被移植的口腔粘膜或包皮内板用0/5可吸收缝线固定在移植床。术后适当加压包扎，可在移植的粘膜或皮肤做多处切开。一周后口腔粘膜或包皮内板可成活。等待6个月后可做尿道，这样较一期成形可明显提高成功率。

对于腹腔镜下手术下腔静脉出血重在预防，术中清晰的解剖和轻柔的操作是防止损伤的关键。一旦发生，应该根据损伤的程度做出判断决定是开放修补还是腔镜下缝合止血。首先适当调高气腹压力，但不宜过高，尤其是破口大的时候，防止气体进入静脉血管形成气栓；迅速将一块纱布块压住破裂口；做好所有的开放准备的条件（建立快速的静脉通道、充足的血源、缝合血管所需要的器械）。同时在腹腔镜下游离解剖清楚损伤处下腔静脉，估计破口较大则当机立断开放修补。如果破口较小，则在腹腔镜下缝合修补，必要时可增加一个通道。用吸引器吸出积血，用分离钳迅速轻轻钳夹破口，可轻轻稍提起。用0/4无损伤血管缝线8字缝合，收紧提起，助手轻轻提起；主刀打结。

对神经源性膀胱有或无合并上尿路积水的患者，了解膀胱输尿管反流非常重要，同时也应该了解膀胱及尿道的形态；排泄性膀胱尿道造影是诊断的标准方法。此类患者往往合并有尿路感染，造影之前应行尿液培养及药物敏感试验，应用敏感的抗菌药物，消除尿路的细菌感染。按常规插入导尿管至膀胱内，经导尿管注入15%的泛影普安200ml，然后拔除导尿管。在荧光屏上观察下令患者按照平时的排尿习惯进行排尿，观察膀胱尿液有无向上反流，必要时做摄片。也可以在行静脉尿路造影后，造影剂已完全自上尿路排入膀胱内，令患者做排尿动作，做上述检查。

排泄性膀胱尿道造影是判断膀胱输尿管反流有无以及分级的标准方法，不仅能够给反流分级还能提供准确的膀胱和尿道形态信息。根据排泄性膀胱尿道造影的检查结果，国际反流研究委员会将膀胱输尿管反流分为5级：1级：尿液反流至不扩张的输尿管。2级：尿液反流至不扩张的肾盂肾盏。3级：输尿管、肾盂、肾盏轻中度扩张，杯口轻度变钝。4级：中度输尿管迂曲和肾盂肾盏扩张。5级：输尿管、肾盂、肾盏严重扩张，乳头消失；输尿管扭曲；肾实质内反流。